Hipertiroidismo en el embarazo

Por: Ruth Nicole Santos Nono: ruth.santos@espoch.edu.ec, https://orcid.org/0000-0003-3363-7625

Lerida Fernanda Chela Chillo: lerida.chela@espoch.edu.ec, https://orcid.org/0000-0003-2364-1401

Alexander René Guano Ponluisa: alexander.guano@espoch.edu.ec, https://orcid.org/0000-0001-8346-5548

Institución: Escuela Superior Politécnica de Chimborazo (Ecuador)

Resumen
El hipertiroidismo es considerado un desafío clínico, puesto que es una de la alteración endocrina más frecuente en el embarazo, lo cual puede desencadenar consecuencias significativas tanto a la madre y feto sino reciben el manejo terapéutico adecuado. La presente investigación, tiene como objetivo proporcionar una visión integral de esta enfermedad, ofreciendo información actualizada y relevante para los profesionales de la salud involucrados en el cuidado de las mujeres embarazadas con hipertiroidismo.

Palabras clave: hipertiroidismo, embarazo, tiroides, peso corporal

Hyperthyroidism during pregnancy

Abstract
Hyperthyroidism is considered a clinical challenge, since it is one of the most frequent endocrine alterations in pregnancy, which can trigger significant consequences for both the mother and the fetus if they do not receive adequate therapeutic management. This research aims to provide a comprehensive view of this disease, offering updated and relevant information for health professionals involved in the care of pregnant women with hyperthyroidism.

Keywords: hyperthyroidism, pregnancy, thyroid, body weight

1. Introducción
El hipertiroidismo, caracterizado por una sobreproducción de hormonas tiroideas, es una de las alteraciones endocrinas más frecuentes durante el embarazo. La función tiroidea materna experimenta modificaciones significativas durante la gestación, lo que plantea retos adicionales en el diagnóstico, manejo y seguimiento de esta enfermedad. Además, el impacto del hipertiroidismo durante el embarazo puede tener consecuencias graves tanto para la madre como para el feto. Por tanto, es crucial comprender los cambios fisiológicos y las posibles alteraciones tiroideas asociadas a la gestación. (1)

En la población femenina, la prevalencia de trastornos de la función tiroidea es considerable, con aproximadamente 5 de cada 1.000 mujeres presentando hipotiroidismo y 3 de cada 1.000 mujeres padeciendo hipertiroidismo. Dado que muchos de estos casos ocurren en edad fértil, es comprensible que la gestación se asocie con estas enfermedades. Además, a medida que se ha extendido la práctica clínica de realizar pruebas de función tiroidea en mujeres embarazadas, se han detectado cada vez más anomalías tiroideas que, en otras circunstancias, podrían haber pasado desapercibidas.

Durante el embarazo, se producen numerosos cambios hormonales y la función tiroidea sufre modificaciones complejas que son relevantes para el desarrollo fetal y diversos procesos fisiopatológicos. Las enfermedades tiroideas afectan hasta un 4% de los embarazos, convirtiéndose en la segunda causa más común de enfermedad endocrina en mujeres en edad reproductiva. La deficiencia o el exceso de hormonas tiroideas pueden tener consecuencias significativas si no se manejan adecuadamente, incluyendo un mayor riesgo de aborto, hemorragia posparto, desprendimiento prematuro de la placenta, hipertensión gestacional, parto pretérmino, lesiones cerebrales en el neonato y alteraciones en el neurodesarrollo. (2)

En particular, el hipertiroidismo durante el embarazo representa un desafío clínico importante, ya que puede tener desenlaces desfavorables tanto para la madre como para el feto. En esta revisión bibliográfica, se abordarán en detalle los cambios en la función tiroidea durante la gestación, así como las características clínicas, el tamizaje, el diagnóstico, el manejo y las consecuencias del hipertiroidismo en el embarazo. El objetivo principal de esta revisión es proporcionar una visión integral de esta enfermedad, ofreciendo información actualizada y relevante para los profesionales de la salud involucrados en el cuidado de las mujeres embarazadas con hipertiroidismo.

2. Metodología
Se realizó una búsqueda de la literatura en diferentes bases de datos, las cuales contenían datos en diferentes idiomas según la búsqueda, como PUBMED, ClinicalKey, SciELO, ScienceDirect y Google Académico.

La búsqueda se realizó usando palabras claves como: hipertiroidismo, embarazo, clínica, tamizaje, diagnóstico, tratamiento, complicaciones.

Posteriormente, se filtraron las categorías del MeSH, según el idioma (inglés y español), revistas indexadas de alto impacto, artículos de revisión, guías de manejo y artículos originales, permitiendo que la búsqueda tuviera un tiempo máximo de 5 años desde su publicación; sin embargo, se buscó utilizar las referencias más actualizadas según el tema que se estuviera desarrollando. Se usaron conectores en la búsqueda, como AND y OR, logrando depurar los mejores artículos relacionados con el tema.

3. Resultados
Para la presente revisión bibliográfica se realizó una búsqueda de la literatura científica acerca del tema y se encontraron 90 artículos originales, revisiones bibliográficas y casos clínicos con autores nacionales e internacionales, escritas en inglés, español y otros idiomas. Se realizó una minuciosa lectura de todos los resultados obtenidos, de los cuales se excluyeron 15 debido a que no se encontraban en idioma inglés o español, se descartaron 25 dado que no se encontraron en el rango de fecha de publicación requerida, entre 2018 y 2023, y finalmente se excluyeron 20 por falta de acceso a los artículos completos. Por tal motivo, se utilizaron 30 artículos que contenían información acerca de los cambios fisiológicos, características clínicas, diagnóstico, tratamiento y consecuencias del hipertiroidismo en el embarazo.

4. Discusión
4.1. Cambios fisiológicos en la función tiroidea durante la gestación
La gestación produce cambios hormonales complejos y aumento de las demandas metabólicas; igualmente, durante el embarazo se altera la producción, circulación y distribución de las hormonas tiroideas (3,4). De ahí que, para definir los cambios normales en los estudios de función tiroidea, se debe tener en cuenta la etapa específica del embarazo; así por ejemplo, las alteraciones que ocurren durante el primer trimestre, sirven para garantizar un aporte adecuado de hormona tiroidea para el desarrollo fetal, antes de que madure su propia tiroides(5,6).

Como parte de los cambios fisiológicos del embarazo, suscitan en términos de funcionamiento tiroideo dos en particular: uno mediado por el pico de concentración de hCG y un segundo por aumento de la globulina fijadora de tiroxina (TBG) asociado al incremento de estrógenos gestacionales. La hCG alcanza un pico en sus niveles para las 10 semanas de gestación; y al compartir esta hormona la subunidad alfa con la hormona estimulante de tiroides (TSH), presenta actividad tirotrópica que le confiere la capacidad de poder unirse con menor afinidad a los receptores de TSH, estimulando así la síntesis de producción de tiroxina (7).

A su vez, debido a aumentos en los niveles de estrógeno entre las semanas 6-9 de gestación, se da un incremento en la TBG, la cual puede aumentar hasta dos veces durante las primeras 20 semanas de gestación comparado con un estado pregestacional. Este incremento en los niveles de TBG ocasiona una elevación en los niveles totales de tiroxina, en el caso de las formas libres de esta hormona el aumento es leve o incluso pueden no verse alteradas (6,8).

Este aumento en las hormonas tiroideas genera, a través de un asa de retrocontrol negativo, disminución en las concentraciones de TSH; incluso se ha documentado que en 3% de los embarazos normales se puede dar una supresión completa de dicha hormona. Otro parámetro que se ve alterado durante el embarazo es el metabolismo del yodo. La excreción renal se ve aumentada durante el primer trimestre del embarazo lo cual, sumado a las demandas aumentadas durante el embarazo, podría condicionar la aparición de disfunción tiroidea en regiones donde el consumo de yodo es deficiente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el consumo aproximado de 250 µg de yodo diarios en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia comparado con la recomendación de 150 µg en aquellas no gestantes (9,10).

4.2. Etiología de del hipertiroidismo en el embarazo
El riesgo teórico de desarrollar hipertiroidismo durante el embarazo es aproximadamente 0,5%; pese a esto, las enfermedades tiroideas autoinmunes tienden a mejorar durante la gestación. No obstante, hay mayor probabilidad de detección de hipertiroidismo no diagnosticado debido a que la estimulación por la hCG puede hacerlo clínicamente manifiesto.

La causa más común de tirotoxicosis es la hiperfunción tiroidea (hipertiroidismo), y la causa más frecuente de hipertiroidismo en la mujer en edad reproductiva es la enfermedad de Graves autoinmune (11,12). Otras causas menos comunes incluyen el bocio tóxico multinodular, el adenoma tóxico, tiroiditis subaguda, adenoma pituitario, metástasis tiroideas funcionales o mutaciones de la línea germinal del receptor de TSH.

Otra de las causas del hipertiroidismo de origen primario que se presenta en el embarazo se encuentran la enfermedad de Graves, bocio toxico multinodular, adenoma toxico, neoplasia trofoblástica gestacional, ingesta excesiva de yodo, tiroiditis subaguda, tirotoxicosis, adenomas hipofisiarios entre otros.

4.3. Diagnóstico del hipertiroidismo en el embarazo
4.3.1. Diagnóstico clínico
Las manifestaciones de hipertiroidismo durante el embarazo suelen estar enmascaradas, porque sus síntomas se solapan con los de la gestación. Ambos comparten síntomas y signos comunes debidos al hipermetabolismo y circulación hiperdinámica, responsables de la intolerancia al calor, las palpitaciones, el nerviosismo, la dificultad para ganar peso a pesar de mantener el apetito (especialmente en el primer trimestre) y la taquicardia en reposo (más de 90 latidos por minuto). Asimismo, se produce un aumento del volumen del tiroides por hiperplasia glandular (bocio), y la producción de hormonas tiroideas se incrementa un 50 % en relación con la del estado pregestacional.

La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo (80-85 %), se observa en 1 de cada 500 mujeres embarazadas, aparece con mayor frecuencia en el primer trimestre y el posparto, y puede agravarse si existen niveles elevados de gonadotropina coriónica humana (hCG) durante el primero. La presencia de bocio, oftalmopatía y la etiología autoinmune, dada por la elevación del título de anticuerpos estimulantes del receptor de la tirotropina (TRAb) con la consiguiente estimulación de la tiroides, permiten diferenciarla de la tirotoxicosis gestacional transitoria.

El hipertiroidismo gestacional se refiere a la tirotoxicosis gestacional transitoria, que ocurre en 0,5-10 casos por cada 1 000 embarazos, aparece con mayor frecuencia en el primer trimestre, y predomina en gestantes con embarazos gemelares, molares, y más frecuente, con hiperémesis gravídica, la cual se caracteriza por vómitos que pueden llegar a ser severos y provocar pérdida del 5 % del peso corporal, deshidratación y cetonuria. Se origina por niveles elevados de hCG, y raramente por mutaciones del receptor de la tirotropina (TSH), que provocan hipersensibilidad a la acción de la hGC. Entre las 10-12 semanas de la gestación, se produce un pico de secreción de hCG, el cual provoca un incremento de los niveles séricos totales de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) ([T4t] y [T3t]); sin embargo, los niveles libres de ambas hormonas no sufren apenas alteraciones. Los TRAb están ausentes, por tanto, esta entidad no requiere tratamiento específico antitiroideo.

4.3.2. Diagnóstico de laboratorio
Las alteraciones fisiológicas de los test funcionales ocasionadas por el hiperestrogenismo producen elevación de la globulina transportadora de hormonas tiroideas (TGB), que está implicada en el transporte de las dos terceras partes de la T4, por consiguiente, aumentan los niveles circulantes de T4 y T3 totales (T4t y T3t).

Dado que la TBG presenta una mayor afinidad por la T4 que por la T3, las modificaciones de la TBG se relacionan más íntimamente con la T4 que con la T3. En el caso de la T4t, su concentración aumenta hasta un 50 % en la semana 10 del embarazo y se mantiene constante hasta su finalización. Esta circunstancia tiene una especial relevancia a la hora de interpretar las determinaciones analíticas. Así pues, se recomienda multiplicar por 1,5 los valores mínimo y máximo del intervalo de normalidad utilizado en ausencia de gestación (5-12 µg/dL o 50-150 nmol/L), según valores de referencia del laboratorio, para establecer el nuevo intervalo de normalidad durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo, por tanto, la determinación de los niveles de T4 y T3 libres es el estudio diagnóstico confirmatorio.

En el embarazo normal existe una supresión de los niveles de la TSH a partir de la mitad del primer trimestre. Se considera que disminuye un 60-80 % en la semana 10, para después recuperarse de forma progresiva, aunque sin llegar al límite de la normalidad, hasta la finalización del embarazo. Esa disminución se debe a la homología estructural con la hCG y, concretamente, de la subunidad alfa. En el 2-3 % de los embarazos los efectos tirotrópicos de la hCG son importantes para producir un hipertiroidismo clínico (tirotoxicosis gravídica o gestacional).

4.4. Manejo y tratamiento del hipertiroidismo en el embarazo

● Antitiroideos de síntesis (ATS): propiltiuracilo (PTU, 50 mg), metimazol (MMI, 5 mg), 10 mg de MMI equivalen aproximadamente a 100-150 mg de PTU.

El PTU atraviesa la placenta menos que el metimazol, y constituye el fármaco de elección, sobre todo, si el hipertiroidismo ocurre en el primer trimestre de la gestación, debido a posible aparición de anomalías congénitas por el uso de MMI; sin embargo, estudios recientes sugieren que es seguro utilizar ambas drogas durante el embarazo. Análisis recientes de la FDA indican que el PTU rara vez produce hepatotoxicidad.

El objetivo del tratamiento es mantener los niveles maternos de T3 y T4 libres en el rango normal alto con la dosis más baja posible, pues minimizará el riesgo de que el niño desarrolle hipotiroidismo o bocio. Se sugiere emplear la dosis mínima necesaria para controlar el hipertiroidismo y mantener a la paciente eutiroidea. Esto se logra siguiendo las pruebas de función tiroidea (TSH y T4, T3 libres) cada 4-6 semanas.

Se aconseja administrar PTU (50 mg cada 8 o 12 horas), o MMI (5-10 mg/día), o carbimazol (5-15 mg/día). En caso de hipertiroidismo severo, se indicará PTU (100 mg cada 8 horas), o MMI (10-30 mg/día). Es aconsejable una dosis de mantenimiento de 50-100 mg/día. De ser posible, suspender en el tercer trimestre. Las necesidades de medicación descienden durante el embarazo, y en un tercio deben suspenderse en las últimas semanas, aunque suelen aumentar en el posparto.

● Radioyodo: está contraindicado para tratar el hipertiroidismo durante el embarazo, ya que atraviesa fácilmente la placenta y es concentrado por la tiroides fetal entre 20 a 50 veces más que la tiroides materna a las 12 semanas de gestación. Esto puede causar destrucción de la glándula y resultar en hipotiroidismo permanente.

● Betabloqueadores: propranolol (20 mg cada 6-8 horas), atenolol (25-50 mg/día). Su uso es excepcional, solo si la frecuencia cardíaca es muy elevada. De ser posible, evitar su uso, por la presencia de depresión respiratoria, bradicardia fetal, hipoglucemia, retardo del crecimiento, pues se ha reportado retardo del crecimiento fetal.

● Cirugía: se realizará tiroidectomía subtotal a gestantes que desarrollen reacciones adversas severas a los ATS; que requieran dosis persistentemente elevadas de ATS (más de 30 mg/día de MMI o 450 mg/día de PTU); o casos excepcionales de refractariedad al tratamiento y/o con hipertiroidismo severo. Se recomienda en el segundo trimestre, por mayor riesgo de abortos en el primer trimestre y parto prematuro en el tercer trimestre.

● Lugol (solución de yoduro potásico saturada): se reserva en casos de tormenta tiroidea, debe administrarse el menor tiempo posible (menos de tres días), con un seguimiento estrecho del feto por la posibilidad de desarrollar bocio.

4.5. Seguimiento
Durante la gestación se debe garantizar la interrelación entre el médico general integral y el personal especializado (ginecobstetra, genetista y endocrinólogo). La valoración se realizará cada 4-6 semanas, enfocada en síntomas clínicos, tamaño del tiroides, ganancia adecuada del peso corporal y normalización de la frecuencia cardiaca.
Determinar cada 4 o 6 semanas los niveles séricos de T4, T3 libres y TSH (en su defecto T4t y T3t, el seguimiento obstétrico y la ecografía fetal correspondientes).
En gestantes medicadas con PTU se recomienda realizar pruebas de función hepática cada 3 o 4 semanas.

4.6. Lactancia materna
Se permite en madres que ingieren dosis de 200 mg/día de PTU o 20 mg/día de metimazol. No se aconseja si se requieren dosis elevadas de fármacos, debido a las reacciones alérgicas con agranulocitosis en el niño. Es importante saber que el bebé necesitará evaluación periódica de su función tiroidea para asegurar el mantenimiento de su función tiroidea normal.

4.7. Consecuencias materno-fetales del hipertiroidismo en el embarazo
El hipertiroidismo durante el embarazo es una condición médica compleja y potencialmente riesgosa tanto para la madre como para el feto, pudiendo tener repercusiones significativas en la salud y el desarrollo de ambos.
4.7.1. Consecuencias maternas:
● Cardiovasculares: El hipertiroidismo puede desencadenar taquicardia, aumento de la contractilidad cardíaca y reducción del período refractario en la madre. Estos cambios pueden llevar a arritmias cardíacas, hipertensión arterial y, en casos graves, insuficiencia cardíaca debido a la sobrecarga del corazón. La mayor demanda de oxígeno por el tejido cardíaco también puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos.
● Sistema nervioso central: El exceso de hormonas tiroideas puede conducir a ansiedad, irritabilidad, temblores y, en casos extremos, psicosis. Estos trastornos emocionales pueden afectar negativamente la calidad de vida de la madre y afectar la interacción con el feto.
● Metabolismo y nutrición: El hipertiroidismo aumenta el metabolismo basal materno, lo que puede llevar a un mayor requerimiento de nutrientes. Si no se aborda adecuadamente, esto puede provocar deficiencias nutricionales y desnutrición, lo que afectaría tanto a la madre como al feto.
● Sistema musculoesquelético: La degradación del tejido muscular debido al catabolismo acelerado, agravado por la falta de reposo adecuado, puede llevar a debilidad y fatiga muscular, aumentando el riesgo de lesiones maternas y dificultando la capacidad de cuidar adecuadamente del feto.
● Embarazo ectópico y aborto espontáneo: El hipertiroidismo no controlado se ha asociado con un mayor riesgo de embarazo ectópico y aborto espontáneo, lo que puede poner en peligro la vida de la madre y afectar negativamente la viabilidad del feto.

4.7.2. Consecuencias fetales:
● Desarrollo cardiaco: El exceso de hormonas tiroideas puede afectar el desarrollo del sistema cardiovascular fetal, lo que aumenta el riesgo de malformaciones cardíacas congénitas, como la comunicación interventricular o el conducto arterioso persistente.
● Retraso en el crecimiento intrauterino: El hipertiroidismo materno puede restringir el flujo sanguíneo hacia la placenta y afectar el suministro de oxígeno y nutrientes al feto. Esto puede resultar en un retraso en el crecimiento intrauterino, lo que aumenta el riesgo de bajo peso al nacer y complicaciones perinatales.
● Parto prematuro: Los altos niveles de hormonas tiroideas pueden aumentar la excitabilidad uterina, lo que podría llevar a un parto prematuro o precipitado. El parto prematuro puede conllevar complicaciones neonatales y aumentar la morbilidad y mortalidad infantil.
● Función neurológica fetal: Las hormonas tiroideas son cruciales para el desarrollo del sistema nervioso central fetal. El hipertiroidismo materno puede afectar negativamente la función neurológica del feto y aumentar el riesgo de problemas de aprendizaje y desarrollo cognitivo en la infancia.

5. Conclusiones
El hipertiroidismo durante el embarazo es una condición endocrina que presenta desafíos tanto para la madre como para el feto. Durante la gestación, la función tiroidea experimenta cambios significativos debido a la influencia de las hormonas y a la demanda metabólica aumentada. La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo en mujeres embarazadas y puede tener repercusiones graves si no se maneja adecuadamente. Además, existen otras causas menos frecuentes que también pueden afectar a la tiroides durante el embarazo.

El diagnóstico del hipertiroidismo en el embarazo puede ser complicado debido a que los síntomas pueden solaparse con los propios del embarazo. Sin embargo, es esencial realizar pruebas de función tiroidea para confirmar el diagnóstico y establecer un tratamiento adecuado. El manejo del hipertiroidismo durante el embarazo incluye el uso de antitiroideos de síntesis y, en casos excepcionales, cirugía. Se debe realizar un seguimiento estrecho de la paciente para mantener niveles hormonales adecuados y garantizar un desarrollo fetal óptimo.

Las consecuencias del hipertiroidismo durante el embarazo son diversas y pueden afectar tanto a la madre como al feto. Entre las complicaciones maternas se encuentran problemas cardiovasculares, neurológicos y de metabolismo. En cuanto al feto, el hipertiroidismo puede influir en el desarrollo cardiaco, causar retraso en el crecimiento intrauterino y aumentar el riesgo de parto prematuro. Por tanto, es fundamental un manejo adecuado y un seguimiento continuo para prevenir posibles complicaciones y garantizar el bienestar de la madre y el feto durante todo el embarazo.

Ruth Nicole Santos Nono
Artículo publicado el 02/08/2023

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